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Chapter_1
Chapter_2
Chapter_3
Chapter_1
第二节麻醉前准备和麻醉前用药
一、麻醉前病情评估
为了提高麻醉的安全
性，麻醉前应仔细阅读病历，详细了解临床诊断、病史记录及与麻醉有关的检查。访视病
人时，应询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，平时体力活动能力及目
前的变化。重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程
度进行评估。根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉及手术的耐受能力作出全面评
估。美国麻醉医师协会(ASA)将病情分为5级，对病情的判断有重要参考价
值。一般认为，1-II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。111级病人的器官
功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，
尚能耐受麻醉。IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备
充分，围手术期的死亡率仍很高。V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择
期手术。大多数循环骤停病例发生在111-IV级病人，其成活率为48%;发
生于1-II且级者约占循环骤停总数的25%，成活率为70%。说明病情越重，发生循环骤
停者越多，死亡率也越高。
二、麻醉前准备事项
(一)纠正或改善病理生理状态
营养不良可导致血浆清蛋白降低，贫血，血容量不
足，以及某些维生素缺乏，使病人耐受麻醉、手术创伤及失血的能力降低。术前应改善营
养不良状态，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平
衡失调。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。凡有
心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗
者，手术当天应停药。长期服用B-受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术
前停药24-48小时;如因停药症状加重者，可恢复用药直至手术当天。合并高血压者，
应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180 mmHg、舒张压低于100 mmHg较
为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽
固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波
动。合并呼吸系统疾病者，术前应检查肺功能、动脉血气分析和肺X线片;停止吸烟至少
2周，并进行呼吸功能训练;行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰;应用有效抗生素
3-5天以控制急、慢性肺部感染。合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于
8.3 mmol/L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除
酮体、纠正酸中毒后手术;如需立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠
正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。
(三)胃肠道的准备
择期手术前应常规排空胃，以避免围手术期间发生胃内容的反
流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。成人择期手术前应禁食12小
时，禁饮4小时，以保证胃排空。小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁水2-3小时。急
症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃又需立即手术者，即使是区域阻滞或椎管内麻醉，
也有发生呕吐和误吸的危险。选用全麻时，可考虑行清醒气管内插管，有利于避免或减少
呕吐和误吸的发生。
三、麻醉前用药
(一)目的麻醉前用药的目的在于:①消除病人紧张、焦虑及恐
惧的心情，使病人在麻醉前能够情绪安定，充分合作。同时也可增强全身麻醉药的效果，
减少全麻药用量及其副作用。对一些不良刺激可产生遗忘作用。②提高病人的痛觉，缓和
、解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。③抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液
分泌，保持口腔内的干燥，以防发生误吸。④消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是
迷走神经反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，以维持血液动力学的稳定。
(二)药物选择麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药
途径和时间。一般来说，全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药
不仅可缓解疼痛，并可增强全麻药的作用。腰麻病人以镇静药为主。硬膜外麻醉的穿刺比
腰麻较为困难，非常紧张或不能合作者，穿破蛛网膜及损伤脊神经者明显增加，有必要给
予镇痛药。准备选用普鲁泊福(异丙酚)或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动
过缓者、行上腹部或盆腔手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。冠心病
及高血压病人的镇静药剂量可适当增加，而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及
镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东蓑若碱为宜。一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲
状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少;而年轻体壮或甲亢病
人，用药量应酌增。麻醉前用药一般在麻醉前30-60分钟肌肉注射。精神紧张者，可于
手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除病人的紧张情绪。
第三节全身麻醉
一、全身麻醉药
(一)吸入麻醉药 是指经呼吸道吸人进人人体
内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。
常用吸人麻醉药
(1)氧化亚氮(笑气， N2O):为麻醉性能较弱的气体麻醉药，吸人浓度大于60%时可产生遗忘作用。氧化亚氮对心肌有一定的直接抑
制作用，但对心排出量、心率和血压都无明显影响，可能与其可兴奋交感神经系统有关。
临床应用:常与其他全麻药复合应用于麻醉维持，吸人浓度为50%一70%。吸人
50% N2O有一定镇痛作用，可用于牙科或产科镇痛。麻醉时必须维持吸入氧浓度
高于0.3，以免发生低氧血症。但在麻醉恢复期有发生弥散性缺氧的可能，停止吸N2O后
应吸纯氧5-10分钟。此外，N2O可使体内封闭腔内压升高，如中耳、肠腔等。因此，肠
梗阻者不宜应用。
(2)恩氟烷:麻醉性能较强，对中枢神
经系统(CNS)有抑制作用，但可使脑血流量和颅内压增加。随着吸人浓度逐渐升高(>
3%)，脑电图(EEG)可出现癫痛样棘波和爆发性抑制。对心肌力有抑制作用，引起血
压、心排出量和心肌氧耗量降低。对外周血管有轻度舒张作用，导致血压下降和反射性心
率增快。
临床应用:可用于麻醉诱导和维持。恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。因深
麻醉时脑电图显示癫痛样发作，临床表现为面部及肌肉抽搐，因此有癫痈病史者应慎用。
(3)异氟烷(异氟醚):麻醉性能强。低浓度时对脑血
流无影响，高浓度时(>1MAC)可使脑血管扩张，脑血流增加和颅内压升高。其升高颅
内压的作用较氟烷或恩氟烷为轻，并能为适当过度通气所对抗。对心肌力的抑制作用较
轻，对心排出量的影响较小，但可明显降低外周血管阻力而降低动脉压。对冠脉有扩张作
用，并有引起冠脉窃流的可能。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。对呼吸有轻度抑
制作用，对支气管平滑肌有舒张作用，对呼吸道有刺激。
临床应用:可用于麻醉诱导和维持。以面罩吸人诱导时，因有刺激味，易引起病人呛
咳和屏气，尤其是儿童难以耐受，使麻醉诱导减慢。因此，常在静脉诱导后，以吸人异氟
烷维持麻醉。麻醉维持时易保持循环功能稳定，停药后苏醒
较快，约10-15分钟。因其对心肌力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控
制性降压。
(4)七氟烷(七氟醚):麻醉性能较强，成人的MAC为2%。对CNS
有抑制作用，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高。对心肌力有轻度抑制，可降低外
周血管阻力，引起动脉压和心排出量降低。对心肌传导系统无影响，不增加心肌对外源性
儿茶酚胺的敏感性。
临床应用:用于麻醉诱导和维持。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。维持麻
醉浓度为1.5%-2.5%时，循环稳定。麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟，
小儿为8.6分钟。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可
发生分解。
(5)地氟烷:麻醉性能较弱，
临床应用:用于麻醉诱导和维持，麻醉诱导和苏醒都非常迅速。可单独以面罩诱导，
浓度低于6%时呛咳和屏气的发生率低，浓度大于7%可引起呛咳、屏气、分泌物增多，
甚至发生喉痉挛。吸人浓度达12%-15%时，不用其他肌松药即可行气管内插管。可单独
或与N2O合用维持麻醉，麻醉深度可控性强，肌松药用量减少。因对循环功能的影响较
小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。其诱导和苏醒迅速，也适
用于门诊手术病人的麻醉，而且恶心和呕吐的发生率明显低于其他吸人麻醉药。但需要特
殊的蒸发器，价格也较贵。
二、静脉麻醉药经静脉注射进人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生
全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药。其优点为诱导快，对
呼吸道无刺激，无环境污染。常用静脉麻醉药有:
1.硫喷妥钠为超短效巴比妥类静脉全麻药。常用浓度为
2.5%，其水溶液呈强碱性，pH为10-11。硫喷妥钠容易透过血脑屏障，增强脑内抑制
性递质r_氨基丁酸(GABA)的抑制作用，从而影响突触的传导，抑制网状结构的上行激
活系统。小剂量静脉注射有镇静、催眠作用，剂量稍大((3-5mg/kg)时，20秒内即可
使病人人睡，作用时间约15-20分钟。可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内
压。有直接抑制心肌及扩张血管作用而使血压下降，血压下降程度与所用剂量及注射速度
有关。在合并低血容量或心功能障碍者，血压降低则更加显著。有较强的中枢性呼吸抑制
作用，表现为潮气量降低和呼吸频率减慢，甚至呼吸暂停。可抑制交感神经而使副交感神
经作用相对增强，使咽喉及支气管的敏感性增加。麻醉中对喉头、气管或支气管的刺激，
容易引起喉痉挛及支气管痉挛。硫喷妥钠主要在肝代谢降解，肝功能障碍者，麻醉后清醒
时间可能延长。
临床应用:①全麻诱导:常用剂量为4-6mg/kg，辅以肌松药即可完成气管内插管。
但不宜单独用于气管内插管，容易引起严重的喉痉挛。②短小手术的麻醉:脓肿切开引
流、血管造影等，静注2.5%溶液3-5mg/kg.③控制惊厥:2.5%溶液2-3ml。
④小儿基础麻醉:深部肌肉注射2%溶液15-20 mg/kg。但皮下注射可引起组织
坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。
2.氯胺酮为苯环己呱陡的衍生物，易溶于水，
主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮质系统，兴奋边缘系统，而对脑干网状结构的
影响较轻。镇痛作用显著。静脉注射后30-60秒病人意识消失，作用时间约15-20分钟。
肌肉注射后约5分钟起效，15分钟作用最强。可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。氯胺酮
有兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高。而对低血容量休克及交感神经
呈高度兴奋者，氯胺酮可呈现心肌抑制作用。对呼吸的影响较轻，但用量过大或注射速度
过快，或与其他麻醉性镇痛药伍用时，可引起显著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，应特别警
惕。氯胺酮可使唾液和支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用。主要在肝内代
谢，代谢产物去甲氯胺酮仍具有一定生物活性，最终代谢产物由肾排出。
临床应用:可用于全麻诱导，用于小儿基础麻醉，肌注5-10 mg/kg可维持麻醉30分
钟左右。主要副作用有:可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状。使眼压和颅内
压升高。
3.依托咪醋(乙咪醋)为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥
类近似。
临床应用:主要用于全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人的麻醉。主要副作用有:注射后常可发生肌阵挛，对静脉有刺激性，术后易发
生恶心、呕吐，反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能。
4.咪达哇仑(咪哩安定)具有较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及
降低肌张力作用。其镇静催眠作用约为地西伴的1.5-2倍。其顺行性遗忘作用与剂量有
关，用于并存
呼吸系统疾病者应特别注意呼吸管理。可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药，也常用于全麻
诱导。
5.普鲁泊福(异丙酚，丙泊酚)具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。
停药后苏醒快而完全。可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。普鲁泊福对心血管系统有明
显的抑制作用，抑制程度比等效剂量的硫喷妥钠为重。主要表现为对心肌的直接抑制作用
及血管舒张作用，结果导致明显的血压下降、心率减慢、外周阻力和心排出量降低。当大
剂量、快速注射，或用于低血容量及老年人时，有引起严重低血压的危险。对呼吸有明显
抑制作用，表现为潮气量降低和呼吸频率减慢，甚至呼吸暂停，抑制程度与剂量相关。经
肝代谢，代谢产物无生物活性。反复注射或静脉持续点滴时体内有蓄积，但对肝肾功能无
明显影响。
临床应用:用于全麻静脉诱导，因其对上呼吸道反射的抑
制较强，气管内插管的反应也较轻。可静脉持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，
用于门诊手术的麻醉具有较大优越性，停药后10分钟病人可回答问题，平均131分钟病人可离院。副作用为对静脉有刺激作用;对呼吸抑制作用常较
硫喷妥钠为强，必要时应行人工辅助呼吸;麻醉后恶心、呕吐的发生率约为2%-5%。
(三)肌松弛药简称肌松药，能阻断神经一肌传导功能而使骨骼
肌松弛。
1.肌松药主要分为两类:去极化肌松药和
非去极化肌松药。
(1)去极化肌松药:以唬拍胆碱为代表。
(2)非去极化肌松药:以筒箭毒碱为代表。
2.常用肌松药
(1)唬拍胆碱(司可林):为去极化肌松
药，起效快，肌松完全且短暂。静脉注射后15-20秒钟即出现肌纤维震颤，在1分钟内
肌松作用达高峰。如在给药前静注小剂量非去极化肌松药，可减轻或消除肌颤。静脉注射
1 mg/kg后，可使呼吸暂停4-5分钟，肌张力完全恢复约需10-12分钟。可引起血清钾一过性升高，严重者可导致心律失常。不引起组胺释放，
因而不引起支气管痉挛。临床主要用于全麻时的气管内插管，副
作用:有引起心动过缓及心律失常的可能;广泛骨骼肌去极化过程中，可引起血清钾升
高;肌强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高;有的病人术后主诉肌痛。
(2)潘可罗宁:为非去极化肌松药，肌松作用强，作用时
间也较长。可用于全麻时的气管内插管和术中维持肌
肉松弛。麻醉结束后应以胆碱醋酶抑制剂拮抗其残留肌松作用。对于高血压、心肌
缺血及心动过速者，肝肾功能障碍者都应慎用。重症肌无力患者禁忌使用。
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(3)万可罗宁:为非去极化肌松药，肌松作用强，在临床用量范围内，不释放组胺，也无抗迷
走神经作用，因而适用于缺血性心脏病病人。临床可用于全
麻气管内插管和术中维持肌松弛。
(4)阿曲库胺(卡肌宁):为非去极化肌松药，无神经
节阻断作用，但可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者
可发生支气管痉挛。临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌松弛。过敏体质及哮喘病人
忌用。
3.应用肌松药的注意事项①为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助
或控制呼吸。②肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用。③应
用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截
瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。④体温降低可延长肌松药的肌松作用;吸人麻醉
药、某些抗生素(如链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药
的作用。⑤合并有神经一肌接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。⑥有
的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。
麻醉性镇痛药
1.吗啡(morphine)为麻醉性镇痛药，作用于大脑边缘系统可消除紧张和焦虑，并
引起欣快感，有成瘾性。解除疼痛。对呼吸中枢有明显抑制作用，轻者呼吸
减慢，重者潮气量降低甚至呼吸停止，并有组胺释放作用而