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Chapter_1
Chapter_2
Chapter_3
Chapter_4
Chapter_5
Chapter_1
Contents
第一章 绪论
第一节 中医诊断学发展简史
第二节 中医诊断学的原理及其原则 一、诊断学原理
二、诊断学原则
第三节 中医诊断学的主要内容
第二章 四诊
第一节 望诊 一、整体望诊
二、局部望诊
三、望舌
四、望排出物
五、望小儿指纹
第二节 闻诊 一、听声音
二、嗅气味
第三节 问诊
一、问一般项目
二、问主诉和病史
三、问现在症状
第四节 切诊
一、脉诊
（－）脉象形成的原理
（二）脉诊的临床意义
（三）诊脉的部位
（四）诊脉有方法和注意事项
（五）正常脉象
（六）病理性脉象
（七）诊小儿脉
（八）脉症顺逆与从舍
二、按诊
第三章 八纲
第一节 表里
一、表证
二、里证
[附]半表半里证
四、表证和里证的关系
三、表证和里证的鉴别
第二节 寒热
一、寒证
二、热证
三、寒证和热证的鉴别
四、寒证和热证的关系
五、寒热与表里的关系
第三节 虚实
一、虚证
二、实证
三、虚证和实证的鉴别
四、虚证和实证的关系
五、虚实与表里寒热的关系
第四节 阴阳
一、阴证和阳证
二、真阴不足与真阳不足
三、亡阴与亡阳
第四章 辨证
第一节 病因辩证
一、六淫、疫疠证候
二、七情证候
三、饮食、劳逸证候
四、外伤证候
第二节 气血津液辩证
一、气病辩证
二、血病辨证
三、气血同病辩证
四、津液病辨证
第三节 脏腑辨证
一、肝与胆病辨证
二、心与小肠病辨证
三、脾与胃病辨证
四、肺与大肠病辨证
五、肾与膀胱病辩证
六、脏腑兼病辨证
第四节 经络辩证
一、十二经脉病证
二、奇经八脉病证
第五节 六经辩证
一、六经病证的分类
二、六经病的传变
第六节 卫气营血辨证
第七节 三焦辩证
第五章 诊断与病案
第一节 诊断
一、证候诊断
二、疾病诊断
三、辩病与辩证的关系
第二节 病案
一、中医病案的沿革
二、中医病案的内容与要求
三、中医病案的书写格式
四、中医病案书写的注意事项
第一章 绪论
中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。诊断即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。
正确的防治取决于正确的诊断，正确的诊断来源于对患者四诊的周密诊察和精确的辩证分析，没有正确的诊断就不会有正确的治疗。所以诊断在防治疾病中是极为重要的一环。
第一节 中医诊断学发展简史
中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。
在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。《素问?疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。
公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。
西晋王叔和的《脉经》，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。
隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。他在《备急千金要方?大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”
宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。
金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。滑伯仁的《诊家枢要》专论诊法。戴起宗的《脉诀刊误集解》对脉学极为有益。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机，张子和重视症状鉴别。李东垣重视外感内伤的征候的异同，朱丹溪重视气血痰郁的辨证。
明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发展尤为突出。明代伟大的医药学家李时珍著《濒湖脉学》，摘取诸家脉学精华，详分27种脉，编成歌诀，便于诵习。清代李延星《脉诀汇辨》、贺升平《脉要图注详解》等把脉学与生理、病理及证候结合起来进行研究。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏《伤寒金镜录》后，明代申斗垣的《伤寒观舌心法》，清代张登的《伤寒舌鉴》，傅松元的《舌胎统志》等对察舌辨证多有研究。清代《医宗金鉴?四诊心法要诀》以四言歌诀简要地介绍四诊理论和方法，便于实用。
明清时期对辨证的研究更为深入，尤以伤寒、温病的诊断与辨证最为突出。明代张景岳《景岳全书。传忠录》，特别是清代程钟龄《知觉心悟》，都把阴阳表里、寒热虚实作为辨证的大法。明清重《伤寒论》，致力于六经辨证研究的约百余家，各有精避见解。如明初王初道的《医经溯洄集》、清代柯韵伯《伤寒来苏集》等等。明清创温病的辨证，叶天士《外感温热篇》中卫气营血辨证，吴鞠通《温病条辨》中三焦辨证，分别开创了对温热病病变表坎特征与转变规律的研究。
近代，诊断学的发展较慢。1917年，曹炳章著《彩图辨舌指南》，把辨舌诊断与治法并提，内容翔实，多为经验之谈。建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视，运用现代科学技术手段进行研究，获得了新的苗头与成就。例如：运用电子仪器描记脉图研究脉学，以微型电子计算机输入常见病辨证论治系统研究辩证学等等。为中医诊病、辨证开避了新途径。
第二节 中医诊断学的原理及其原则
一、诊断学原理
对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、问、切四诊，是认证识病的主要方法。
人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于“从外知内”（《灵枢?论疾诊尺》），亦即“司外揣内”（《灵枢?外揣》）。
“视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方法。我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形，即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。因此，可以运用望、闻、问、切等手段，把这些表现于外的症状、体征、舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的性质，以判断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。
二、诊断学原则
对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病进行防治。要正确的认识疾病，必须遵循三大原则。
1。审察内外，整体察病
整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外；精神刺激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可以造成精神活动的异常。同时，疾病的发展也与气候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的诊断。所以说，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。
2。辨证求因，审因论治
辩证求因，就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。所谓辨证求因的“因”，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键，作为辩证论治的主要依据。这就要求根据病人临床表现出的具体证候，从而确定病因是什么？
病位在何处？其病程发展及病变机理如何？
如病人自诉发热，我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病初起，检查是否脉浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表证发热还是内伤里证发热。若是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。假如有舌红、口渴、脉浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。由此可知，仔细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较高境界。
3。四诊合参，从病辨证
诊断疾病要审察内外，整体察病。那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊合参，即四诊并用或四诊并重。四诊并用，并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一”。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。
从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两个方面。例如感冒是一病名诊断，它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名和征候，才能进行恰当的治疗。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的概念与关系。病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。而证，即证候，则是对病变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病位等各方面情况的综合概括。一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于多种病。
症，即症状，是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。征候由一系列有密切联系的症状组成。因而可以更好地反映病变的本质。祖国医学强调辨证论治，但这不等于不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。才可作出更确切的判定。
第三节 中医诊断学的主要内容
《中医诊断学》的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。
四诊：也叫诊法，是诊察疾病的四种基本方法。望诊，是对患者全身或局部进行有目的观察以了解病情，测知脏腑病变。闻诊，是通过听声音、嗅气味以辨别患者内在的病情，问诊，是通过对患者或陪诊者的询问以了解病情及有关情况。切诊，是诊察患者的脉候和身体其他部位，以测知体内、体外一切变化的情况。根据以上四诊合参的原则，不能以一诊代四诊，同时症状、体征与病史的收集，一定要审察准确，不能草率从事。
八纲：即阴阳、表里、寒热、虚实。张景岳称为“阴阳”、“六变”。四诊所得的一切资料，须用八纲加以归纳分析：寒热是分别疾病的属性；表里是分辨疾病病位与病势的浅深；虚实是分别邪正的盛衰；而阴阳则是区分疾病类别的总纲。它从总的方面，亦即最根本的方面分别疾病属阴属阳，为治疗指明总的方向。
辨证：包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。各种辨证既各有其特点和适应范围，又有相互联系，并且都是在八纲辨证的基础上加以深化。
诊断与病案：诊断分常见疾病诊断和征候诊断两个方面。疾病诊断简称诊病。就是对患者所患疾病以高度概括，并给以恰当的病名。征候诊断即辨证，是对所患疾病某一阶段中证候的判断。病案，古称“诊籍，又叫医案，是临床的写实。它要求把病人的详细病情、病史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，为病案分析统计，经验总结，医院管理等科学研究的重要资料。因此，临床各科都应有完整病历、病案记录。
第二章 四诊
第一节 望诊
医者运用视觉，对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的地观察，以了解健康或疾病状态，称为望诊。
望诊的内容主要包括：观察人的神、色、形、态、舌象、络脉、皮肤、五官九窍等情况以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、质量等，现将望诊分为整体望诊、局部望诊、望舌、望排出物、望小儿指纹等五项叙述。舌诊和面部色诊虽属头面五官，但因舌象、面色反映内脏病变较为准确。实用价值较高。因而形成了面色诊、舌诊两项中医独特的传统诊法。故另立项目介绍。
一、整体望诊
整体望诊是通过观察全身的神、色、形、态变化来了解疾病情况。
（－）望神
望神就是观察人体生命活动的外在表现，即观察人的精神状态和机能状态。
神是生命活动的总称，其概念有广义和狭义之分：广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，可以说神就是生命；狭义的神，乃指人的精神活动，可以说神就是精神。望神应包括这两方面的内容。
神是以精气为物质基础的一种机能，是五脏所生之外荣。望神可以了解五脏精气的盛衰和病情轻重与预后。望神应重点观察病人的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等尤应重视眼神的变化。望神的内容包括得神、失神、假神，此外神气不足、神志异常等等也应属于望神的内容。
1.得神
得神又称有神，是精充气足神旺的表现；在病中，则虽病而正气未伤，是病轻的表现，预后良好。
得神的表现是：神志清楚，语言清晰，面色荣润含蓄，表情丰富自然；目光明亮，精彩内含；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。
2.失神
失神又称无神，是精损气亏神衰的表现。病至此，已属重笃，预后不良。
失神的表现是：精神萎靡，言语不清，或神昏谚语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭口开；面色晦暗，表情淡漠或呆板；目暗睛迷，蝉神呆滞；反应迟钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微或喘；周身大肉已脱。
3.假神
假神是垂危患者出现的精神暂时好转的假象，是临科的预兆，并非佳兆。
假神的表现是：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食欲增强。
假神与病情好转的区别在于：假神的出现比较突然，其“好转”与整个病情不相符，只是局部的和暂时的。由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐变化的过程。
假神之所以出现，是由于精气衰竭已极，阴不敛阳，阳虚无所依附而外越，以致暴露出一时“好转”的假象。这是阴阳即将离绝的危候，古人比做“残灯复明”、“回光反照”。
4.神气不足
神气不足是轻度失神的表现，与失神状态只是程度上的区别。它介于有神和无神之间，常见于虚证患者，所以更为多见。
神气不足的临床表现是：精神不振，健忘困倦，声低懒言，怠惰乏力，动作迟缓等等。多属心脾两亏，或肾阳不足。
5.神志异常
神志异常也是失神的一种表现，但与精气衰竭的失神则有本质上的不同。一般包括烦躁不安，以及癫、狂、病等。这些都是由特殊的病机和发病规律所决定的，其失神表现并不一定意味着病情的严重性。
烦燥不安，即指心中烦热不安，手足躁扰不宁的症状。烦与燥不同，烦为自觉症状，如烦恼，燥为他觉症状，如躁狂、躁动等。多与心经有火有关。可见于邪热内郁、痰火扰心、阴虚火旺等证。
癫病表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。
狂病多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。
多因肝郁化火，痰火上扰神明所致