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总 序
前 言
第一章 强迫症的临床表现（1）
第一章 强迫症的临床表现（2）
第二章 强迫症理论（1）
第二章 强迫症理论（2）
第三章强迫症评估（1）
第三章强迫症评估（2）
第四章 强迫症的心理社会疗法 （1）
第四章 强迫症的心理社会疗法 （2）
第四章 强迫症的心理社会疗法 （3）
第一章 认识强迫症（1）
第一章 认识强迫症（2）
第一章 认识强迫症（3）
第一章 认识强迫症（4）
第一章 认识强迫症（5）
第一章 认识强迫症（6）
第一章 认识强迫症（7）
第一章 认识强迫症（8）
第二章 识别强迫症（1）
第二章 识别强迫症（2）
第二章 识别强迫症（3）
第三章 认识强迫症的认知行为疗法（1）
第三章 认识强迫症的认知行为疗法（2）
总 序
当人们遇到问题时，首先会自助，想办法自己解决。然而，事情并不总是那么幸运，很多时候需要借助于外力的支持和帮助，在自助的同时求助。对于求助者来说，最重要的是找到针对自己问题的最适合的解决方法、最好的帮助者或者机构;对于助人者来说，最重要的是获得科学的、实用的、有效的治疗方法，并将其灵活地、个人化地、具体化地应用于求助者。“有效的疗法——认知行为治疗丛书”正是基于这样一个理念来做的。
丛书主编戴维•H•巴洛（David H. Barlow）是国际最著名的临床心理学家之一，既有很扎实的理论和研究基础，又有丰富的临床实务经验，是认知行为治疗（CBT）方面的国际顶尖领军人物，其相关著作被翻译成多国文字，在国际临床心理学领域具有广泛和深远的影响。在他的组织和指导下，在某一疾病治疗方面具有丰富经验的优秀的认知行为治疗师都参与了这套丛书的编写。因此，丛书中每本书的作者均为相关方面的杰出学者和治疗师，每本书都是他们的学术成果和临床经验的积累。
这套丛书按照问题或者疾病编排，每一种疾病都从两个角度提供帮助:助人者和自助者，即“治疗师指南”和“自助手册”，以期治疗师和来访者共同努力，协同作战，这将会收到意想不到的效果。
此套丛书根据患者和临床工作者的需要，还在不断地增编和更新中。目前这套丛书已经有48种，有的已经出了第三版。我们首批翻译出版了其中的17种，以后将会继续跟进。
作为这套丛书的引进者和中文译本的主编，我不敢说熟悉这套丛书的每一位作者，但知道绝大多数，部分很熟悉，他们都是值得信任的专家和治疗师。我有幸在巴洛教授的邀请和资助下于2006年9月至2007年8月在波士顿大学临床心理中心（Center for Anxiety and Related Disorders， Boston University）进修访问。这个中心是巴洛教授创立和发展起来的，已经有20多年的历史，在美国的临床心理学领域以及民众中享有很高的声誉，每天都有大量的求助者，有些人甚至要排队等两三个月。我就是在这个中心第一次接触到这套丛书的。在这里，不论是临床工作者还是来访者都是人手一册。看到这套丛书如此广受欢迎，我当时就萌生了将其翻译成中文，介绍给我国的治疗师和求助者的想法。接下来的工作特别是与来访者的互动一再证明，这套书的确像原作者前言中所写的那样，只要选对了适应症，将是非常实用、非常好用、非常有效的。它不仅对来访者有用，对咨询师和治疗师有帮助，对学习心理咨询与临床心理的学生也是非常有用的。
看到这套丛书顺利出版了，我非常高兴，这凝聚着所有参与者的心血，反映了所有参与者对我国心理咨询治疗事业的热情，也表明了所有参与者对我国民众心理健康的关注和爱心。在此，我首先感谢我三年美国之行的第一位导师戴维•H•巴洛的邀请、支持和指导;其次感谢丛书的两位副主编张宁教授和孙宏伟教授，以及我们所指导的研究生的努力工作;最后我要感谢中国人民大学出版社为这套丛书的出版所做的一切。感谢也祝贺我们大家的精诚合作!相信来访者和临床工作者一定会从此套丛书中受益匪浅。
由于时间等原因，翻译过程中难免有错误和用词不当之处，还望使用者谅解;更重要的是非常欢迎使用者（临床工作者和来访者）提出宝贵的意见、建议和批评。我的联系方式是:wjphh@bnu.edu.cn，我会尽快答复您，您的反馈对我们的工作是一个促进。感谢每一位参与的人。
王建平 教授
2009年12月3日于北京师范大学
前 言
本书中的心理社会治疗项目是经验支持治疗系列的一部分。本系列的目的是传授有关具体干预的知识，因为系统研究表明这些干预是有效的。研究表明，在您所处理的具体疾病治疗的疗效方面，这项治疗计划、连同该系列中的其他项目都有实证支持。但是，临床医生与大量具有不同性格的以及在不同条件下治疗的病人打交道，因此，治疗程序中方法的实施是由临床治疗师决定的，这取决于他（或她）对当地临床状况和所照料的病人具体情况的了解。尽管一些数据表明，遵守治疗协议可以产生最好的效果，但在判断达到最佳效果所需要的弹性程度这一点上，只有临床治疗师有机会去做。
我们真诚地希望您能找到对您的临床实践有帮助的治疗方案。本书包含了大部分的心理治疗程序。另外，本书也提供了各种各样的临床材料，您在实施治疗程序时可以参照。本书的目的是协助临床医生对正在实施的具体治疗计划进行系统的顺序管理。因此，它强调每次治疗的相关性、实际信息和练习。同时还介绍了在具体的治疗程序中可能出现的典型的问题，提供了解决这些问题的建议。因此，当浏览案例时，您可能需要回顾相关的个别章节。
虽然本书没有充分描述支持这项治疗的理论方法和经验工作，但是提供了附加信息的参考文献。我们鼓励您去浏览这些文章，以对强迫症有一个全面的了解。如果您有关于改进我们的治疗方法的建议，请告诉我们，这样也可以帮助您为您的患者提供有效的心理治疗。
戴维•H•巴洛（David H.Barlow）
杰出教授，哲学博士
第一章 强迫症的临床表现（1）
引言
本书是帮助心理医生评估和治疗强迫症的，共分为三部分。第一部分简要描述了强迫症的临床表现和评估方法。第二部分讨论了可行的相对有效的治疗方法以及如何为那些寻求治疗的强迫症患者提供建议。第三部分呈现了暴露与仪式阻止（例如忍住不表现仪式）的认知行为疗法的指南。同时，在这一部分中还对那些已经被实验证实了其功效的治疗程序的各部分进行了描述和阐释，同时也对那些富于临床智慧和艺术性、未划分领域的实际应用等问题进行了阐述。
这种治疗程序之所以被看做是认知行为疗法的程序，是因为它吸收了针对认知结构进行调整的技术，包括对那些引起强迫观念和强迫行为的不切实际的交往和错误信念进行调整。然而，使用“认知行为”这一术语并不表示在斯金纳的传统概念里这些思想就是认知行为。在这本治疗师指南中，涉及“暴露疗法”、“认知行为疗法”和“暴露与仪式阻止”的程序是可以互换的。这个治疗指南可以单独使用，也可以和自助手册一起使用。
强迫症的定义
根据《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）（ DSMⅣ，美国心理学会，1994），强迫症的基本特征是有严重的、周期性的强迫观念和强迫行为。强迫观念是指“表现为闯入性的和不合适的，持续不断的观念、想法、冲动或者想象，能引起患者明显的焦虑和痛苦”（p.418）。强迫行为是指“为了防止或减少焦虑或痛苦的重复性行为……或心理行为……”（p.418）
传统的［《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）之前的］强迫症的定义揭示了三个基本观点:（1）强迫观念是精神事件，强迫行为是行为事件;（2）强迫观念和强迫行为可以联系在一起出现，也可以独立出现;（3）那些患有强迫症的患者对强迫观念认识很少。然而，《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）定义并揭示了更多关于这些问题的当代观点。与认为强迫观念是思想而强迫行为是行为的传统观点相比，在过去的20年里，专家已经发现强迫行为既可以是行为，也可以是思想。因此，区分强迫观念和强迫行为不能只依据表现的形式，而是依据是否表现为一种想法或可观察到的行为。
如果不能依靠简单的概念来划分（即强迫观念是想法，强迫行为是行为），究竟如何区别强迫观念与强迫行为呢?一种被普遍接受的观点认为，强迫观念和强迫行为可以根据是否引起或减少痛苦做出判断（Foa & Tillmanns，1980）。因此，强迫观念是产生焦虑或痛苦的想法、想象或冲动，强迫行为是减少或阻止强迫观念带来痛苦的公开的（行为的）或隐秘的（精神的）行为。因此，行为仪式在功能上等同于心理仪式（如默述号码），这两者的目的都在于减少强迫性痛苦。有时心理仪式被称为“中和想法”（Rachman，1976）。总之，行为和心理仪式都可以用来防止伤害、恢复安全或减轻痛苦。
第二个概念可以在《精神疾病诊断与统计手册》（第三版）（ DSMⅢ，美国精神病学协会，1980）找到，同时保留在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）的是，虽然多数强迫观念和强迫行为在功能上与刚才描述的方式有关，但一些强迫行为是在与强迫观念没有直接联系的情况下发生的。一项旨在解决这个问题的研究的结果表明，约90%的仪式表演要么是为了减少或消除强迫性观念，要么是为了减少某种非特定的痛苦。但是，在患者的脑海中大约10%的强迫行为与强迫观念无关（Foa et al.，1995）。
第三个关于强迫症的传统观念是，患有强迫症的个体认为他们的强迫观念和强迫行为是无意识的或不合理的，这已经在《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）中得到了修正。Kozak和Foa（1994）认为，用存在和不存在的二分法，就可以把强迫症的临床图片通过一个连续的“了解”或“信念的力量”更清楚地呈现出来。关于这个问题的一致意见在近几年里已经得到了发展（Foa & Kozak，1996;Insel & Akiskal，1988;Lelliott，Noshirvani，Basoglu，Marks & Monteiro;1988），同时《精神疾病诊断与统计手册》（第四版）通过用“缺乏自知力”来规定强迫症亚型反映了这一问题。
第一章 强迫症的临床表现（2）
患病率
虽然人们不再认为强迫症是一种罕见的疾病，但是估计它的患病率大约为2.5%（Karno，Golding，Sorensen & Burnam，1988），略多于一半的强迫症患者是女性（Rasmussen & Tsuang，1986）。发病年龄范围从青春期早期到成年早期，且男性（模态发生在13～15岁）比女性（模态发生在20～24岁;Rasmussen & Eisen，1990）发病较早。
发病过程
强迫症的发展通常是渐进的，但也有急性发作的报告。症状的逐渐增多或减少是很明显的，但在被观察者中约10%的患者也有偶尔的恶化病程（Rasmussen & Eisen，1989）。许多强迫症患者在寻求治疗前已经患病好多年了。在一项研究中，在明显症状开始出现七年后患者才第一次接受精神治疗（Rasmussen & Tsuang，1986）。强迫症患者通常会与一般功能损害有关，例如有利可图的工作中断以及婚姻和其他人际关系破裂（Emmelkamp，de Haan & Hoogduin，1990;Riggs，Hiss & Foa，1992）。
相关疾病
抑郁、焦虑、恐惧回避、过分担心往往与强迫症伴随发生（Tynes，White & Steketee，1990）。在一个强迫症患者的样本中，Rasmussen和 Tsuang（1986）发现，单纯恐惧症的终生发病率约为30%，社会恐惧症为20%;惊恐障碍为15%。约有30%的强迫症患者符合大部分抑郁症的标准，还发现约40%的患者有睡眠障碍（Karno et al.，1988）。
已有研究者发现了强迫症和饮食失调之间的关系。大约有10%的女性强迫症患者有神经性厌食症的病史（Kasvikis，Tsakiris，Marks，Basoglu & Noshirvani，1986），同时超过33%的贪食症者有强迫症（OCD）患病史（Hudson，Pope，Yurgelun Todd，Jonas & Frankenburg，1987;Laessle，Kittl，Fichter，Wittchen & Pirke，1987）。
多发性抽动症和运动性抽搐似乎也与强迫症有关。20%～30%的强迫症患者报告现在或过去有抽动的病史（Pauls，1989）。多发性抽动症和强迫症的共病率估计36%～52%不等（Leckman & Chittenden， 1990;Pauls，Towbin，Leckman，Zahner & Cohen，1986）。然而有趣的是，强迫症患者伴有多发性抽动症的发生率很高（Pitman，Green，Ienike & Mesulam，1987），但相反的观点认为这是不正确的，只有 5%～7%的强迫症患者与多发性抽动症共病（Rasmussen & Eisen，1989）。
第二章 强迫症理论（1）
学习理论
莫瑞（1939，1960）的“恐惧的获得及维持和逃避行为两阶段理论”可以帮助学术专家理解强迫症。根据这一理论，一个中立的事件与一个能引起痛苦的事件一起发生后，这个事件也会变成一个痛苦性事件，并且这种痛苦会受制于心理活动，如想法和图片，还有身体活动，如蛇和蜘蛛。一旦获得恐惧，作为减少害怕的逃避和躲避模式就会出现。如果成功了，这种模式就会保持下来。这就是莫瑞理论的第二个过程，或称为操作阶段。
Dollard和Miller（1950）采用了莫瑞的理论来理解强迫性神经症。与单纯恐惧症的病灶不同，强迫观念不容易避免，因为它们通常是自发的。因此，那些患有恐惧症的人所采用的消极的逃避策略在对抗强迫性痛苦时通常是无效的，而积极的避免方法（例如，强迫性仪式动作）则被发展起来以应对强迫观念。
虽然莫瑞的简洁理论过于简单，不能解释获得恐惧的原因（Rachman & Wilson，1980），但它对于观察强迫性仪式的保持却是很有用的:强迫观念导致焦虑和困扰，而强迫行为减少这种焦虑和困扰。强迫观念以及面对那些引起强迫观念的情境引发了痛苦的报告，还激发了严重的心脏病和皮肤的电生理活动（Boulougouris，Rabavilas & Stefanis，1977;Hodgson & Rachman，1972;Hornsveld，Kraaimaat & van Dam Baggen，1979;Kozak，Foa & Steketee，1988;Rabavilas & Boulougouris，1974）。此外，强迫的痛苦通常会随着仪式的出现而减少（Hodgson & Rachman，1972;Hornsveld et al.，1979;Roper & Rachman，1976;Roper，Rachman & Hodgson，1973）。
认知理论
有关强迫症的认知理论比比皆是。例如，Carr（1974）指出，典型的强迫观念涉及过度关注健康、死亡、别人的福利、性、宗教等问题，他认为强迫症是建立在夸大消极后果的思想之上的。这种观点认为强迫观念是一种错误信念，并且与从广泛性焦虑障碍、广场恐惧症和社交恐惧症患者身上发现的错误信念相似，这与贝克（1976）理论中的“强迫观念是对伤害的错误信念”的观点相似。McFall和Wollersheim（1979）也观察到，患有强迫症的个体存在错误信念，这导致个体产生了对威胁、相关的痛苦的错误认知，并且企图通过仪式化来减少这些威胁和痛苦。
错误信念的特征的理论在解释强迫症方面有些困难。不仅各种强迫症的观点尚未达成一致，而且临床观察也表明，那种对结果过于悲观，还有关于自我价值的完美主义者的标准的观点，在其他的焦虑障碍以及抑郁症中都是典型的。令人奇怪的是，没有任何理论指出强迫观念具有明显的闯入性，而这正是将强迫观念与单纯恐惧症区别开来的特征。
Salkovskis（1985）提供了详细的关于强迫症的认知分析。根据这一理论，强迫性入侵可以看做是激起某种自我批评的信念，然后这些信念会导致情绪障碍。无论隐蔽的还是公开的仪式，都试图减少这种罪恶感。此外，那些频繁出现的